指南概述

• 制定目的：为婴儿、儿童及成人特应性皮炎的最优管理提供循证推荐，支持患者、临床医师及相关决策者开展诊疗
• 适用人群：患者、变态反应科/皮肤科专科医师、全科医师、儿科医师及其他相关决策者，也可作为各层级指南制定的参考依据
• 核心关注问题：局部治疗方案选择、消除饮食的应用、稀释漂白浴的应用、变应原免疫治疗的应用、系统治疗（含光疗）方案选择

特应性皮炎基础信息

疾病负担

• 全球流行率：儿童约13%，成人约7%
• 发病特点：45%患者6月龄前发病，60%12月龄前发病，85%5岁前发病；70%患者青春期前可缓解，25%病情持续至成人，16%-37%成人报告为成人期起病
• 常见症状：瘙痒为最突出的负担症状，85%中重度患者每日发作，42%每日瘙痒持续18小时以上；可伴随皮肤疼痛、睡眠障碍、生活质量下降，对日常活动、社交造成负面影响

诊断标准

• Hanifin和Rajka标准：需满足至少3项：瘙痒；典型形态和分布；慢性或慢性复发性皮炎；个人或家族特应性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎）
• UK工作组修订标准：存在瘙痒性皮肤病（或儿童家长报告患儿有搔抓/摩擦表现），同时满足至少3项：皮肤褶皱受累史（10岁以下儿童包括面颊）；可见屈侧湿疹（4岁以下儿童包括面颊/前额/肢体伸侧）；个人哮喘/过敏性鼻炎史（或4岁以下儿童一级亲属特应性疾病史）；近1年全身皮肤干燥史；2岁前起病（4岁以下儿童不适用）

发病机制

• 核心病理：皮肤屏障缺陷、免疫失调、环境因素共同作用
• 相关机制：丝聚蛋白等基因突变导致皮肤屏障受损，过敏原易穿透诱发免疫反应，2型免疫通路（IL-4、IL-13、IL-31等细胞因子）激活是核心炎症机制；皮肤菌群失调，易继发金黄色葡萄球菌、病毒感染

特应性皮炎的共病与并发症

• 特应性共病
  • 食物过敏、哮喘、过敏性鼻炎
• 非特应性共病
  • 抑郁、焦虑、神经认知障碍、皮肤感染、治疗相关不良反应
  • 骨折风险升高，与活动减少、全身炎症、强效/全身用糖皮质激素过度使用相关
  • 可能与肥胖、高血压、心肌梗死、卒中、心力衰竭等心血管代谢疾病相关
• 皮肤相关并发症
  • 细菌、病毒、真菌感染，慢性单纯性苔藓、结节性痒疹
  • 严重急性发作可表现为红皮病
• 眼部共病与并发症
  • 复发性角结膜炎、圆锥角膜、前囊下白内障，部分存在致盲风险
  • 度普利尤单抗、曲洛基努单抗、来瑞组单抗治疗后可出现结膜炎

患者与照料者负担

• 经济负担
  • 直接成本：就诊及处方自付费用、保险未覆盖的处方费用、非处方润肤剂及药物费用
  • 间接成本：误工、生产力下降
  • 年自付费用中位数600美元，42%患者年自付超1000美元，9%超5000美元，自付费用与疾病严重程度、发作频率正相关
  • 近半数患者需承担保险未覆盖的处方药物费用
• 非经济负担
  • 中重度特应性皮炎儿童照料者每周平均需花费20小时管理疾病，可能需要减少工作时间、选择灵活工时或离职
  • 健康社会决定因素的差异会加重相关负担
• 管理建议
  • 诊疗中需关注上述负担，共同决策时尽可能降低负担，优化疾病结局

不同肤色人群特应性皮炎的诊疗考虑

• 临床表现特点
  • 可表现为丘疹样、苔藓样、钱币样、毛囊样形态，可累及伸侧、眼睑、反向屈侧
  • 红斑可表现为红色、棕色、紫罗兰色、灰色，不能仅以红色作为判断标准
  • 炎症后色素沉着（减退/过度）可持续数月至数年，是患者关注的重要问题
• 诊疗原则
  • 不同皮肤类型的特应性皮炎护理原则一致
  • 目前暂无证据显示不同种族、民族、血统人群对治疗药物的反应存在差异
• 健康差异与应对
  • 亚裔、太平洋岛民、黑人/非裔美国人特应性皮炎就诊率高于白人人群
  • 历史种族化群体疾病结局更差，就诊更偏好基层、急诊而非专科，更难获得与病情匹配的循证治疗
  • 北美原住民受社会决定因素影响，医疗可及性差，诊疗需纳入文化敏感的决策方式
  • 临床医生需主动处理无意识偏见，结合患者背景共同决策，推动机构层面的结构性变革

特应性皮炎严重程度分层

• clinician评估工具
• EASI：总分0-72，轻度0.1-5，中度6-22，重度23-72
• SCORAD：总分0-103，轻度10-28，中度29-48，重度49-103
• 患者报告工具
  • POEM：总分0-28，轻度3-7，中度8-16，重度17-24
  • 瘙痒VAS/NRS：总分0-10，轻度0-3，中度4-6，重度7-10
  • 睡眠障碍VAS/NRS：总分0-10，分层同瘙痒
  • 生活质量DLQI/CDLQI：总分0-30，轻度影响0-5，中度影响6-10，重度影响11-30
• 注意事项
  • 分层为连续程度的参考，不同研究可能存在差异
  • 单独使用IGA/PGA存在定义不统一、信度一般、忽略患者视角等局限，不建议单独用于临床常规评估

诊疗基本规范（良好实践声明）

启动新治疗前需完成以下措施：

• 明确诊断，排除鉴别诊断
  • 需排除刺激性/变应性接触性皮炎、银屑病、脂溢性皮炎、光线性皮肤病、原发性免疫缺陷、寄生虫感染（如疥疮）、局部/全身感染
  • 婴幼儿合并多系统受累、严重/反复感染时需考虑原发性免疫缺陷或罕见综合征，及时转诊
  • 成人需额外排除静脉淤积性皮炎、皮肤淋巴瘤
• 开展患者教育，提供疾病信息指南和行动方案，结构化教育及数字化工具可提升自我管理能力，改善疾病控制
• 指导诱因规避
• 确认用药正确性及依从性
• 鼓励使用温和润肤剂，根据症状调整使用频率（每日至少1次，可多次使用）
  • 润肤剂可改善特应性皮炎结局， lotion、cream、gel、ointment剂型效果及不良反应无显著差异，优先选择患者可规律使用的类型
  • 优先选择无常见接触过敏原的温和产品，决策时需平衡获益、成本、可接受性及可及性

局部治疗

局部治疗总则

• 特应性皮炎为免疫驱动性疾病，除极轻度患者可仅通过润肤控制外，多数患者需处方抗炎治疗
• 局部抗炎药物类别：处方润肤剂、局部糖皮质激素（TCS）、局部钙调磷酸酶抑制剂（TCI）、局部PDE4抑制剂、局部JAK抑制剂、局部抗菌药物
• 治疗分两个阶段
  • 诱导缓解期：控制活动期疾病（发作）
  • 维持缓解期：间歇性治疗亚临床炎症，预防未来发作（即主动治疗）
• 用药需考虑年龄、皮损部位（如头皮、面部、褶皱处）、使用频率、是否封包等因素

诱导缓解期局部治疗推荐

保湿剂

• 推荐意见：建议优先选择标准温和、无香料及潜在接触过敏原的非处方润肤剂，而非处方润肤剂类医疗设备，降低患者治疗成本与负担
• 适用情况（可选择处方润肤剂）
  • 保险可覆盖或可承担费用，且更看重处方润肤剂的潜在获益者
  • 规范使用非处方润肤剂效果不佳，可在加用疗效更明确的局部抗炎药物前尝试处方润肤剂
• 获益与风险
  • 对比非处方润肤剂，处方润肤剂可轻度改善疾病严重程度、减少发作，可能改善瘙痒，不良反应无显著差异，无生活质量、睡眠相关获益数据
• 剂型选择
  • 更严重的疾病可优先考虑软膏类保湿剂，同时兼顾患者接受度
• 其他考虑
  • 患者更偏好无异味、不明显、对日常生活影响小、肤感舒适的润肤剂
  • 处方润肤剂成本普遍更高，规格通常更小，获取、续方更繁琐

外用糖皮质激素（TCS）

• 推荐意见：仅使用润肤剂控制不佳的特应性皮炎患者，推荐加用TCS，疗程多为2-6周，无明确严重不良反应增加风险
• 效力分类
  • 美国标准分为1-7级，1级效力最强，7级最弱，科研中使用该7级分类，临床实践中可归为4个效力类别，两种分类均需掌握以解读文献
  • 包含1级最高效、2级高效、3级中高效、4级中效、5级中低效、6级低效、7级最低效，各级对应具体药物、浓度、剂型参考相关列表
• 用药选择
  • 需参考患者既往治疗史、用药部位、成本、可及性及患者意愿
  • 1-2级强效TCS避免连续长时间使用（＞4周），面部、褶皱、腹股沟等敏感部位需限制使用，低效力TCS在敏感部位长期连续使用也可能出现皮肤萎缩、毛细血管扩张、萎缩纹等不良反应
  • 多效力TCS用于不同身体部位或不同病情严重度时，需权衡多重用药带来的混淆、成本增加、患者及家属负担，可通过明确的用药计划降低该类阻碍
• 获益与风险
  • 疗程多为2-6周，可有效控制疾病，无显著不良反应增加，皮肤萎缩发生率约7/1000
  • 不同身体部位使用的治疗效果无显著差异
• 患者偏好
  • 患者倾向于先尝试非处方治疗，再使用TCS
• 用药频次：推荐优先每日用药1次，追求更快控制症状的患者可选择每日2次用药
• 作用机制：与糖皮质激素受体结合，上调抗炎通路，抑制促炎介质生成

外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）

• 推荐意见：3月龄以上仅使用保湿剂控制不佳的患者，推荐加用TCI（吡美莫司或他克莫司），证据确定性高
• 疗效特点
  • 吡美莫司疗效介于美国分级5级和6/7级TCS之间，0.03%他克莫司疗效与5级TCS相似，0.1%他克莫司疗效与4级TCS相似
  • TCI与TCS联用相比单用其中一种，可能带来轻微额外获益
  • 不同身体部位应用TCI的治疗效果无明显差异
• 安全性
  • 常规剂量使用无明确癌症风险升高，轻度不良反应仅为局部刺激/灼烧感
• 应用注意
  • 吡美莫司在加拿大获批用于3月龄及以上人群，美国获批用于2岁及以上人群；0.03%他克莫司在北美均获批用于2岁及以上人群，0.1%他克莫司获批用于16岁及以上人群
  • 告知患者用药后“清凉感是药物起效的信号”可提升用药接受度，也可通过冷藏药物、保湿后用药、先使用TCS数天再用TCI降低局部刺激
  • 可根据部位选择用药：一般身体部位用TCS，面部、褶皱等敏感部位用TCI；TCS通常包装规格更大，相比TCI更方便、性价比更高
• 用药频次：推荐优先每日用药1次，追求更快控制症状的患者可选择每日2次用药
• 作用机制：抑制钙调磷酸酶活性，减少Th1、Th2类细胞因子表达，系统吸收更少

外用磷酸二酯酶4抑制剂（克立硼罗2%软膏）

• 推荐意见：轻中度特应性皮炎仅使用保湿剂控制不佳时，建议加用克立硼罗2%软膏，优于常规护理
• 适用考量
  • 敏感部位用药不良反应更明显的患者，优先选择获益更明确、不良反应更少的其他治疗
  • 该药获益主要见于轻度特应性皮炎患者，重度患者不推荐使用
  • 非常偏好非糖皮质激素治疗的患者可优先选择该药
• 疗效与安全性
  • 效力与美国分级6/7级TCS相当，可轻度提升缓解率、改善瘙痒和生活质量，降低复发风险
  • 不良反应主要为局部刺痛、灼烧感
• 应用注意
  • 用药前可先在小面积测试敏感部位耐受性，可参考TCI的不良反应告知方式提升用药接受度
  • 多数临床专家和患者会优先选择TCS或TCI，多重用药需权衡相关负担
• 作用机制：减少PDE4酶活性，升高环磷酸腺苷水平，调控炎症相关细胞活动

外用Janus激酶抑制剂（鲁索替尼）

• 推荐意见：仅保湿剂控制不佳的轻中度患者，不推荐加用外用JAK抑制剂（如鲁索替尼）
• 适用考量
  • 免疫功能低下、有严重感染、癌症、血栓、心血管事件风险因素的患者优先选择其他治疗
  • 其他外用药物治疗无应答，且非常看重鲁索替尼的适度获益、能够接受其潜在严重不良反应风险的患者可考虑使用
• 疗效与安全性
  • 疗效优于吡美莫司，可改善皮损严重度、瘙痒、睡眠障碍、生活质量
  • 短期用药不良反应与对照组无差异，但因全身吸收风险，缺乏长期数据，无法排除癌症、血栓、严重感染、死亡等严重不良反应风险，FDA对JAK抑制剂有加框警告
• 应用注意
  • 用药需满足体表面积受累<20%、非免疫功能低下人群、短期/不连续使用，尽可能降低全身吸收风险
  • 用药前需充分告知患者获益与风险，确认符合患者价值观与偏好，多数患者不会将其作为首选治疗
• 作用机制：抑制JAK-STAT通路，减少细胞因子和趋化因子生成，小分子结构更易系统吸收

外用抗菌药物

• 推荐意见：无合并感染的特应性皮炎患者，不推荐加用外用抗菌药物
• 适用考量
  • 非常在意避免多重用药和抗菌药物耐药的患者优先遵循该推荐；合并严重皮肤感染（伴发热等全身症状）参考感染病学会相关指南用药
  • 免疫功能低下、合并更严重感染（尤其脓疱疮、臁疮）、有严重感染史、重度特应性皮炎，且非常在意避免细菌皮肤感染并发症的患者可考虑加用外用抗菌药物
• 疗效与安全性
  • 无严重感染的患者加用外用抗菌药物无明确额外获益，可能增加抗菌药物耐药、过敏性接触性皮炎风险
• 应用注意
  • 需告知患者特应性皮炎的炎症反应会削弱皮肤自然抗菌防御，控制炎症、维持皮损缓解是预防感染的关键

TCS封包（湿裹）治疗

• 推荐意见：局部特应性皮炎使用中高效外用药物（美国分级2-5级TCS或他克莫司）控制不佳时，建议有限定时间和身体部位的试验性低中效TCS（美国分级3-7级）封包治疗，优于单纯常规外用治疗，使用时长为4-7天，每日1次，每次最短1小时、最长过夜
• 适用考量
  • 需确认患者有资源和时间学习封包操作，可接受在诊室内操作演示
  • 评估皮损部位，敏感部位封包难度高、负担重，患者耐受性可能较差
  • 确认湿裹治疗符合患者日常时间安排，泛发性或复发性皮损患者可能更偏好系统治疗
• 注意事项
  • 过夜封包需避免包裹过紧，推荐进行实操培训提升患者使用信心和操作规范性
  • 不良反应包括局部浸渍、毛囊炎，目前无TCI或其他外用药物封包的疗效和安全性研究数据

外用药物使用频次

• 推荐意见：使用中高效外用药物（他克莫司、美国分级1-5级TCS）的特应性皮炎患者，建议每日用药1次，优于每日2次
• 适用考量
  • 偏好更简单用药流程、减少总用药量的患者优先选择每日1次用药
  • 发作更严重、希望更快缓解症状，或习惯每日2次护肤流程、对每日2次用药应答更好的患者可选择每日2次用药
• 疗效与安全性
  • 每日2次用药相比每日1次仅轻微改善皮损、瘙痒、生活质量、睡眠障碍等结局，不良反应无差异

维持缓解治疗

• 目标：预防复发、避免治疗升级、减少特应性皮炎相关并发症及药物不良反应
• 适用人群：反复发作的特应性皮炎患者
• 推荐方案
  • 优先选择主动治疗，即每周2-3次在常发作部位外用钙调神经磷酸酶抑制剂或中效糖皮质激素，而非仅发作时用药
  • 诱导缓解后建议每周连续2天每日用药1次，持续数月，可根据患者作息调整用药时间
• 获益与风险
  • 相较被动治疗，可降低发作风险，总体外用药用量更少，不良反应无明显增加
  • 符合患者减少发作、降低对日常生活影响的需求

稀释漂白浴

• 中重度特应性皮炎患者可考虑使用稀释漂白浴作为辅助治疗，需结合患者作息、皮肤破损情况评估，为患者提供正确的类型、浓度使用指导及书面操作说明；该治疗可轻度提升疾病严重度改善50%的概率，4周左右可见效，不良反应仅为轻度皮肤干燥、刺激，成本低、易获取
• 轻度特应性皮炎患者不推荐使用稀释漂白浴，治疗获益不足以抵消操作负担，若患者同时重视微小获益且可耐受操作可酌情选择
• 作用机制：与抗炎、止痒、皮肤屏障修复作用相关，常规使用浓度无直接抗金黄色葡萄球菌作用

饮食管理

• 不推荐常规使用消除饮食控制特应性皮炎，尤其婴幼儿、存在营养不良风险人群，消除饮食仅可轻度改善疾病严重度、瘙痒、失眠症状，获益不明确，且存在增加IgE介导食物过敏发生风险、营养不良的潜在危害，儿童群体风险更高
• 实施注意
  • 不建议为进行食物排除而行过敏原筛查，假阳性率高
  • 若需尝试，应密切随访，可采用单病例交叉试验评估疗效，避免长期盲目忌口

变应原免疫治疗（AIT）

• 中重度特应性皮炎：外用中效药物治疗无效、不耐受或无法使用的患者，建议在标准外用治疗基础上加用AIT，皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）均可使疾病严重度改善50%的概率提升；同时合并可被免疫治疗改善的过敏性合并症（过敏性鼻炎、哮喘），过敏原致敏与暴露明确相符的患者获益更显著，需充分考量患者对给药方式负担、起效时间的接受度
• 轻度特应性皮炎：建议不常规加用AIT，若需同时治疗其他过敏性合并症可酌情选择
• 不良反应：SCIT常见局部注射反应（66%），约10%患者出现全身反应或因不良反应停药；SLIT常见口咽部瘙痒（13%），全身反应发生率0.14%，停药率1.2%
• 作用机制：通过抗炎、免疫调节、诱导免疫耐受等作用减轻皮肤炎症

系统治疗与光疗

适用人群

外用治疗无效的中重度特应性皮炎患者，可选生物制剂、小分子免疫抑制剂、光疗

生物制剂

度普利尤单抗

• 适用人群：6月龄及以上中重度特应性皮炎，对中效力局部治疗无效、不耐受或无法使用的患者，推荐使用度普利尤单抗，无需预先试用环孢素、其他小分子免疫抑制剂或紫外线光疗即可使用
• 治疗优势
  • 可同时治疗AD合并的结节性痒疹、嗜酸细胞性食管炎、哮喘、慢性鼻窦炎伴鼻息肉等共病
  • 疗效明确，长期安全性证据为中等确定性，可显著改善AD严重程度、瘙痒、睡眠及生活质量，不增加严重不良反应或停药风险
• 用药注意
  • 给药剂量和频率根据年龄、体重调整，建议与外用药物联合使用，也可与变应原免疫治疗、稀释漂白浴联用
  • 需注意药物获取、医保报销、低温储存、给药流程的协调，可自行注射或由医护人员给药
• 不良反应管理
  • 结膜炎为常见不良反应，危险因素包括既往结膜炎史、启动治疗前AD病情较重
  • 轻症结膜炎可采取热敷、人工泪液，合并过敏原暴露时加用抗组胺滴眼液；出现视物模糊、视力下降、脓性分泌物、畏光、眼痛等重症表现需紧急眼科就诊，必要时使用眼科用糖皮质激素或免疫调节剂滴眼液
  • 眼周湿疹可外用他克莫司软膏或吡美莫司乳膏缓解症状
• 注射相关不适应对
  • 可采取转移注意力、放松呼吸、冰敷注射部位、外用麻醉剂、辅助镇痛装置等方式减轻注射疼痛和恐惧
  • 注射前可将药物放置至室温，优先选择自动注射器以降低痛感；严重针头恐惧可转诊至精神科行暴露疗法
• 作用机制：靶向结合IL-4受体α亚基，抑制IL-4、IL-13信号通路，减少2型炎症反应

曲罗芦单抗

• 推荐意见：12岁及以上中重度特应性皮炎，对中效力局部治疗无效、不耐受或无法使用的患者，推荐使用曲罗芦单抗；度普利尤单抗疗效优于曲罗芦单抗，且度普利尤单抗可同时治疗哮喘、嗜酸性食管炎等合并症
• 治疗优势：可改善AD严重程度、瘙痒、睡眠障碍、生活质量，不增加严重不良事件或导致停药的不良事件风险
• 注意事项
  • 疗效略低于度普利尤单抗，结膜炎不良反应发生率与度普利尤单抗相近
  • 无针对婴幼儿AD的相关研究证据
  • 不推荐与度普利尤单抗联合使用，暂无异种生物制剂优先选择的官方推荐
  • 需协调药物获取、低温储存及给药流程，自行/家属给药或医护给药均可，医护给药会额外增加时间、出行及成本
• 作用机制：特异性结合IL-13，阻断其与受体结合，改善皮肤屏障破坏、炎症、瘙痒等表现

其他单抗类

Lebrikizumab等也可改善AD相关症状，均有结膜炎风险升高的可能

口服JAK抑制剂

• 推荐意见：青少年及成人中重度特应性皮炎，对中至高效力局部治疗、推荐的生物制剂无效、不耐受或无法使用的患者，充分权衡风险获益后可考虑使用口服JAK抑制剂，可选：阿布昔替尼100-200mg（≥12岁）、巴瑞替尼2-4mg（≥18岁）、乌帕替尼15-30mg（≥12岁）
• 不推荐使用1mg巴瑞替尼，该剂量获益极小且仍存在严重不良反应风险；肾功能不全患者需调整巴瑞替尼剂量时，建议优先选择受肾功能影响更小的乌帕替尼
• 禁忌症
  • 妊娠及哺乳期禁用，动物实验提示存在致畸、胎儿毒性、生育力下降风险，药物可经乳汁排泄
  • 高龄、癌症、严重感染、静脉血栓、心血管疾病高风险人群不建议使用
• 适用特点
  • 获批年龄存在差异：阿布昔替尼美国获批≥18岁、加拿大获批≥12岁；巴瑞替尼欧盟获批用于AD，美国、加拿大未获批；乌帕替尼获批≥12岁
  • 存在类风湿疾病、斑秃等共病的患者可同时治疗多种疾病
  • 可短期用于重症AD发作的桥接治疗，或重大生活事件前的临时症状控制
• 疗效与安全性
  • 疗效排序：乌帕替尼30mg＞乌帕替尼15mg/阿布昔替尼200mg＞阿布昔替尼100mg/巴瑞替尼2-4mg＞巴瑞替尼1mg，疗效随剂量升高而提升，可显著改善症状，可能增加病毒性皮肤感染风险
  • 常见不良反应包括痤疮、尿路感染、上呼吸道感染，随剂量增加发生率升高；FDA针对JAK类药物有黑框警告，提示类风湿关节炎人群使用存在增加心血管事件、癌症、静脉血栓、严重感染、死亡的风险，AD人群长期风险尚不明确
• 用药管理：用药前需完善肿瘤筛查、结核/病毒性肝炎筛查、疫苗接种（含带状疱疹）、血细胞、肝肾功能、妊娠等筛查；用药期间需监测不良反应
• 作用机制：作用于JAK/STAT细胞因子信号通路，抑制AD相关炎症因子信号传导；巴瑞替尼选择性抑制JAK1、JAK2；阿布昔替尼、乌帕替尼为第二代高选择性JAK1抑制剂，可能减少不良反应

其他免疫抑制剂

硫唑嘌呤

• 推荐意见：中重度AD患者对外用中强效药物及生物制剂无效时，建议不使用硫唑嘌呤
• 特殊适用场景
  • 患者可接受起效慢、不良反应特征及定期监测要求，或妊娠期间需使用免疫抑制剂时可考虑选择
  • 存在风湿免疫类共病的患者可同时治疗多种疾病
• 疗效与安全性：对AD严重程度、生活质量、瘙痒改善作用有限，不良反应包括白细胞减少、胰腺炎、潜在癌症风险，用药前需行硫嘌呤甲基转移酶检测，用药期间需规律监测血常规
• 作用机制：抑制嘌呤合成，减少白细胞增殖，干扰T细胞、B细胞及抗原呈递细胞功能

环孢素

• 推荐意见：青少年及成人中重度特应性皮炎，对中至高效力局部治疗、生物制剂无效、不耐受或无法使用的患者，可考虑使用环孢素
• 用药注意
  • 给药剂量为2-5mg/kg/d，可根据病情选择低剂量起始滴定或高剂量起始后逐步下调，维持最小有效剂量，无需优先试用环孢素再使用生物制剂
  • 可短期用于重症AD发作的桥接治疗，或重大生活事件前的临时症状控制
• 疗效与安全性：疗效具有剂量依赖性，常见不良反应为肾毒性、高血压，长期使用存在癌症风险，用药期间需规律监测血压、肾功能，通常1-2年后需换用其他维持治疗药物
• 制剂选择：微乳剂型生物利用度更稳定，起效更快，与普通剂型按1:1剂量换算
• 作用机制：抑制IL-2信号及T淋巴细胞功能，下调AD相关炎症因子表达，调节表皮增生分化

甲氨蝶呤

• 推荐意见：中重度AD患者对外用中强效药物及生物制剂无效时，建议不使用甲氨蝶呤
• 特殊适用场景
  • 患者可接受起效慢、不良反应特征及定期监测要求，或存在风湿免疫类共病需同时治疗时可考虑选择；费用相对更低
• 禁忌症：妊娠及备孕期（男女双方）禁用
• 疗效与安全性：对AD严重程度、生活质量改善作用有限，不良反应包括口腔炎、腹痛、肝损伤、感染、皮肤癌、血液系统异常，用药前及用药期间需规律监测相关指标
• 作用机制：干扰叶酸代谢，抑制免疫细胞活化

霉酚酸酯（霉酚酸）

• 推荐意见：中重度AD患者对外用中强效药物及生物制剂无效时，建议不使用吗替麦考酚酯
• 特殊适用场景
  • 合并风湿、自身免疫病患者可优先选择，同时兼顾共病治疗
  • 患者可接受起效慢、不良反应特征及定期监测要求时可考虑选择
  • 存在肝肾功能不全、重视避免胃肠道不良反应的患者，可优先规避该药物
  • 决策时需考虑其他更安全的系统治疗替代方案的可及性
• 禁忌症：妊娠及备孕期禁用
• 获益与风险
  • 仅有限低确定性证据支持可轻度改善AD严重程度（每100例中8例改善）
  • 纳入研究未报告癌症、严重感染事件，但该药物用于其他适应证时存在癌症、严重感染风险升高的相关报道，外推至AD人群证据确定性低
• 使用要求：需基线筛查及常规血液监测
• 作用机制：抑制淋巴细胞增殖及黏附分子表达，减少炎症细胞招募，降低氧化自由基生成

系统用糖皮质激素

• 推荐意见：不推荐使用系统糖皮质激素治疗特应性皮炎
• 获益与风险
  • 可改善AD严重程度，但对生活质量、瘙痒、睡眠障碍改善作用有限，疗效多为一过性，停药后易出现病情反弹
  • 常见不良反应：停药后反弹、体重增加、失眠、肾上腺功能不全、生长发育障碍
  • 短疗程（<30天）使用可升高脓毒症、静脉血栓栓塞、骨折风险；反复短疗程或长期使用可导致骨质疏松性骨折、心梗/卒中、糖尿病、肥胖
• 不推荐原因
  • 疗效一过性，长期控制AD效果差，不良反应风险高，不符合多数患者对安全有效治疗的需求
  • 临床存在过度使用情况，不推荐常规用于flare管理或桥接治疗

窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗

• 推荐意见：可作为中重度特应性皮炎的系统治疗选择之一
• 适用人群
  • 中重度AD，对中强效外用药物、包括生物制剂在内的系统治疗无效、不耐受或无法使用的患者
  • 偏好不同不良反应谱、希望避免免疫抑制剂及相关监测、追求更快症状缓解的患者，如妊娠或备孕期患者
  • 合并银屑病、白癜风等光响应性共病的患者，可同时治疗共病
  • 若可及性高、成本低，未达到上述适用人群标准也可经医患共同决策使用
• 不适用人群
  • 合并光敏性疾病、光皮肤病，有皮肤癌病史或相关危险因素的患者
  • 治疗可及性差，长距离出行、成本高、等待时间长的患者可优先选择其他方案
• 获益与风险
  • 可改善AD严重程度（每100例中5例改善）、瘙痒（每100例中12例改善）、睡眠障碍（每100例中27例改善），无证据支持可改善生活质量、减少复发，严重不良反应数据不足
  • 常见不良反应为红斑，超过200次治疗可能升高光线性角化病风险，长期照射可能导致皮肤色素沉着
  • 现有研究未报告治疗相关癌症事件，大样本队列研究显示该治疗不增加黑素瘤、非黑素瘤皮肤癌风险
• 注意事项
  • 需每周3次前往门诊治疗，出行距离超过5英里可能降低治疗依从性
  • 家用NB-UVB设备的疗效、安全性及与门诊治疗的可比性缺乏足够证据支持
  • 不推荐UVA、PUVA等其他光疗方式，相关治疗不良反应更多，获益证据确定性更低
  • 与口服JAK抑制剂、环孢素的选择无优先推荐，联合治疗缺乏研究证据，需医患共同决策
• 作用机制：修复表皮缺陷，调节皮肤炎症微环境

指南局限性

• 未涵盖传统、补充、整合医学及本土医疗相关内容，后续将根据证据更新补充
• 缺乏妊娠、哺乳期人群用药安全性的高质量证据
• 现有AD试验多为安慰剂对照，缺乏已获批药物的疗效、安全性比较研究

未来研究推荐

研究设计优化

• 停止使用半体对照研究，该设计无法充分评估不良反应，且忽略AD系统炎症特征
• 尽量不使用交叉设计，若使用需按阶段报告结果，设置足够长的洗脱期同时覆盖疗效及不良反应的洗脱需求
• 诱导缓解研究时长至少4周，维持疾病控制或实用性管理研究时长至少1年，降低研究参与负担
• 随机对照试验需选择标准治疗作为对照，优先采用活性对照（如生物制剂 vs 生物制剂、生物制剂 vs 小分子抑制剂/光疗）

数据收集、分析与报告规范

• 所有研究（包括剂量爬坡、安全性研究）需完整、逐试验报告，荟萃分析需同时报告单个试验的原始结果
• 亚分析报告需明确标注母试验注册号及母文献引用信息，说明亚分析的独特数据
• 多次随机化的受试者，需按每次随机化分别报告基线及结局数据，单独报告同一干预两个周期的亚组结果
• 连续结局需报告均值、标准差、分析例数、缺失例数、基线及各时间点数值、较基线的绝对变化值，说明统计方法及假设条件，应答者分析不可替代连续结局数据
• 所有研究需报告患者基线特征及所有结局的基线数值
• 临床试验投稿需同时提交试验方案及统计分析计划，严格遵循CONSORT报告规范
• 所有完成或提前终止的研究需发表结果并将数据上传至公共临床试验注册平台
• 疗效分析采用意向性分析原则，明确各时间点分析例数及缺失数据的填补方式
• 期中分析需报告初始计划的总样本量、当前分析的样本占比，说明分析前是否查看过结局数据
• 机制结局与临床结局分开报告，明确标注关联的母试验注册号
• 治疗应答时间相关研究采用生存分析方法，考虑患者内应答的波动情况

关注患者重要的获益及风险结局

• 明确睡眠障碍、长期疾病控制等结局的最小临床重要差异阈值
• 优先评估患者重视的结局：患者报告的疾病严重程度、AD相关生活质量、复发、瘙痒、睡眠障碍、不良反应，减少IGA等指标的权重
• 存在安全性顾虑的治疗需开展多年随访研究，评估癌症、血栓等长期风险
• 区分治疗相关不良反应（如导致停药的中重度不良反应）与AD本身进展（如疾病加重、原有局部感染），优先采用活性对照研究

提升临床试验的公平性、多样性与包容性

• 加强招募力度，提升AD研究中种族、民族群体的代表性，按最新标准报告种族、ethnicity信息
• 临床研究报告弃用“受试者”称呼，使用“患者”“参与者”“个体”等表述

重新定义AD疾病严重程度及控制的概念

• 现有严重程度评估多为单次时间点的医生评估体征，可参考哮喘的评估框架，结合控制疾病所需的治疗强度、未来复发及不良反应风险进行综合判断

指南特点与更新

与既往及其他指南的差异

• 基于系统评价证据，多学科专家参与，全程纳入患者及照护者意见，遵循严格的指南制定流程，推荐意见结合临床场景，配套知识转化工具
• 2012版指南涵盖免疫病理、诊断、诱因等多方面内容，采用旧的证据分级体系；2023版聚焦5个治疗相关问题，采用GRADE分级体系，明确管理利益冲突，纳入公平性、多样性考量，覆盖新获批的生物制剂、小分子等治疗药物，提供更多共同决策及实操指导
• 与欧洲EuroGuiDerm指南相比，本指南对度普利尤单抗、曲罗芦单抗均为强推荐；对环孢素、JAK抑制剂为条件推荐，对硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、系统糖皮质激素为条件不推荐，更强调获益风险平衡、患者意愿及共同决策

指南修订与适配

• 作为动态更新指南，将持续监测新证据，定期更新推荐内容，涵盖新上市治疗药物及长期安全性数据
• 各地适配指南需基于文中的证据到决策框架，可按需调整附录内容